Медицина в Германии

 Кого, как и зачем лечат в Германии

Итак, после долгого молчания мы вновь решили Вам рассказать нечто полезное о Германии. Сейчас речь пойдет о медицинском обслуживании населения. Тема эта многогранна, сложна и противоречива. В настоящий момент красно-зеленое правительство старается провести в жизнь вторую и третью ступени т.н. медицинской реформы, чиновники от врачей сопротивляются яростно. Мы попытаемся рассказать, в чем, по нашему мнению, состоят основные разногласия. При этом изложенная здесь информация не претендует на полноту и всесторонность. Здесь выражено исключительно наше мнение. Если кто-то не согласен – милости просим подискутировать. Однако уже сейчас я хочу сказать: на сегодня система здравоохранения Германии является одной из лучших в мире. Почему я так считаю, Вы увидите ниже.

1. Медицинское страхование

Для начала один очень немаловажный факт: в Германии отсутствует закон об обязательном медицинском страховании! Все, что имеет на сегодня Германия в плане систем страхования, все это суть отдельных законов.
По типу медицинские страховки разделяются на три основные категории: приватные (частные), “законные” (объяснения ниже) и социальные. Рассмотрим их по мной избранному порядку. 

1.1 Социальная страховка

Это самый низший уровень медицинского страхования. Такую страховку имеют ПОЧТИ все, кто является получателем социальной помощи. Эта страховка позволяет посещать врачей, проводить лечение в амбулаторных и стационарных условиях, лечить зубы (о протезировании ниже). Лекарства для имеющих социальную страховку бесплатны в принципе. Лица, приехавшие на ПМЖ, обычно сразу становятся получателями социала и, соответственно, обладателями социальной страховки. За эту страховку клиент НЕ платит ничего. Между тем, этот тип страхования имеет свои особенности. Дело в том, что расходы по этому виду страхования несет тот город или община, где проживает клиент. Как это часто бывает, коммунальные кассы почти всегда в кризисе. Но это почти никак не отражается на клиентах социала. Есть только некоторые нюансы в процедуре. В начале каждого квартала социальщик получает “полисы соцстраха” (Krankenschein) – по одному для общего врача и для зубного. При посещении врача этот полис отдается ему. Таким образом, В ТЕЧЕНИЕ КВАРТАЛА СОЦИАЛЬЩИК НЕ МОЖЕТ СМЕНИТЬ ВРАЧА. Если необходимо посещение специалиста (УГН, окулист и пр.), общий врач выписывает направление (Ueberweisung), с которым социальщик и двигается далее. В ГЕРМАНИИ СУЩЕСТВУЕТ СВОБОДА ВЫБОРА ВРАЧА. Об отдельных нюансах этого процесса мы поговорим позднее. Социальная страховка имеет таким образом “серьезный недостаток” с точки зрения социальщика: возникают проблемы при путешествии даже по Германии. Однако для законодателя это не имеет значения: социальщик по своему статусу должен всегда находиться в распоряжении рынка труда, и путешествовать ему ни к чему.
Таким образом, даже лица с отсутствием доходов – социальщики – имеют право на квалифицированную и необходимую медпомощь. Вы спросите: а есть ли люди, которые не имеют даже этой страховки? И я отвечу – да! Например, бомжи либо другие лица, не получающие социал. Но если Вы попали в Германию на законных основаниях и не бомжуете, то о Вас позаботятся…

1.2 “Законная” страховка

Название этой страховки по-русски звучит коряво, но именно так для простоты я переведу немецкий вариант: Gesetzliche Krankenversicherung. Обладателями этого вида страховки является 80% населения Германии. Этот вид страхования ОБЯЗАТЕЛЕН для наемных работников с уровнем доходов ниже определенного уровня (на сегодня это около 6300 марок в месяц для западных земель и немного меньше для восточных). Страхование осуществляют т.н. gesetzliche Krankenkassen. Их много, но самой распространенной является безусловно АОК. Эта касса создана по территориальному принципу, она есть везде. Кроме того, существуют различные кассы, созданные по профессиональному признаку (как ВКК, например). С недавнего времени клиент вправе сам выбирать кассу, через которую он страхуется. Не позднее, чем за три месяца до конца календарного года нужно уведомить Вашу кассу о расторжении договора страхования в связи с переходом в другую контору. Возникает вопрос: а зачем нам все это? Объясняю: взносы определяются процентом от Вашего заработка, причем половину платит работодатель, а половину Вы. Суть же в том, что этот процент различен в каждой кассе. На сегодня взносы составляют от 9 до 14% от зарплаты. При этом нужно также не забывать, что объем оказываемых услуг на 99% одинаков в любой кассе. Поэтому есть смысл сменить кассу, если взносы составляют 9%, а не 14. Для меня однако имеет также значение, как далеко от меня находится касса. Поэтому я лучше предпочту кассу с 12% взносов, но рядом, чем с 9% где-нибудь в Берлине…
Как клиент такой кассы Вы получаете пластиковую карточку с сохраненной на ней информацией о Вас. Т.о., Вы можете путешествовать по Германии и обращаться с этой карточкой к почти любому врачу (см. ниже). Смена врача в любое время тоже ПОКА не представляет сложностей. Если Ваши доходы превышают определенную границу, то Вам предстоит доплачивать за лекарства. ВАЖНО: ДОПЛАТА ЗАВИСИТ ОТ РАЗМЕРА УПАКОВКИ ЛЕКАРСТВА. Всего есть три категории. Т.о., может возникнуть ситуация, когда Вам за капли в нос при цене 6 марок нужно доплатить 9 марок, а за лекарство ценой в 1000 марок – 13. Поэтому часто выгодно покупать мелочевку без рецепта.
При доходах ниже определенных Вас освобождают от доплаты. В этом случае Вы получаете в дополнение к карточке специальный талон, который подтверждает Ваше право на освобождение от доплаты. Талон этот обновляется примерно раз в квартал, причем в кассу необходимо предоставлять подтверждение доходов. Студенты до 14 семестра или младше 30 лет обязаны тоже застраховаться, причем без этого их не зачисляют. Взносы на страхование для студентов едины для всех касс (порядка 90 марок), и включают также страхование по уходу (Pflegeversicherung). Впрочем, все обладатели законных страховок имеют принудительно этот вид страхования. За лекарства студенты не доплачивают.

Уровень и объем медобслуживания практически одинаковы с социальной страховкой.

Выше я писал, что почти все социальщики имеют социальную страховку. Естественно, возникает вопрос, а как можно сидеть на социале и иметь АОК? Метод, который я сейчас раскрою, стоит больших денег. Но для Вас – бесплатно…
Способ этот касается семейных пар. Дело в том, что Вам положены языковые курсы от ведомства труда. Во время этих курсов Вы получаете специальное пособие от этого ведомства и на время курсов Вас страхуют в АОК. По истечении же курсов чаще всего возвращаются на социал. При этом с АОК снимают тоже. И вот задался я вопросом: а почему? Выяснилось, что для продолжения этой страховки в качестве добровольной необходимо минимум 6 месяцев иметь “принудительного” страхования. У законных страховок же есть одна особенность: все члены семьи страхуются через заявителя. Т.е., если отец работает, то безработная мать и дите страхуются автоматически без увеличения суммы взносов. И наоборот. Если же двое работают, то оба платят взносы в зависимости от дохода. И вот СОВЕТ: никогда не идите на курсы одновременно с Вашей(им) женой (мужем)!!! Хоть на 2 недели, но позже. Получается следующая ситуация: сначала один член семьи идет на полгода, через некоторое время второй. Одно время они вместе принудительно застрахованы. Через полгода первый уходит с АОК, НО застрахован через второго. Когда же второй заканчивает, то суммарный “стаж” принудительного страхования превышает полгода. И вот в этом случае уже имеют право на добровольное страхование (freiwillige Krankenversicherung). ВНИМАНИЕ: С 2000 ГОДА ЯЗЫКОВЫК КУРСЫ БУДУТ ДЛИТЬСЯ 10 МЕСЯЦЕВ. Будут ли изменены правила страхования в связи с этим, мне неизвестно. Наиболее уверенный метод: сначала учится один, затем второй. Успех тогда обеспечен – во всех смыслах…
Да, забыл добавить: в случае, если клиент социальщик и застрахован в АОК, то взносы за него платит социал.

1.3 Приватная страховка

Из названия видно, что это добровольный вид страхования в частных страховых компаниях. Чтобы иметь возможность заключить такой договор страхования, необходимо зарабатывать выше определенной границы, на сегодня – около 6300 марок в старых землях и немного меньше в новых. Перед заключением такой страховки Вас попросят пройти медицинский контроль у доверенного врача фирмы. Зачем? Дело в том, что размеры взносов зависят от многих причин, в том числе от состояния Вашего здоровья (при хронических болезнях взносы выше) и от возраста: с течением лет взносы увеличиваются очень сильно. Кроме того, в отличие от других видов страхования, за детей и супругов тоже нужно платить взносы. Таким образом, приватное страхование достаточно дорогое удовольствие. А что получает клиент за такие деньги? Много. Доплата за лекарства не производится. Полный карт-бланш в зубном протезировании. При нахождении на стационарном лечении – отдельная палата и обслуживание только шефом клиники. Грубо говоря, наличие приватной страховки резко увеличивает к Вам внимание всех медработников. Но есть и подводные камни. Самый главный: ПОСЛЕ ПЕРЕХОДА НА ПРИВАТ ВЕРНУТЬСЯ НА АОК ПРАКТИЧЕСКИ НЕВОЗМОЖНО! Существует специальный закон, который запрещает это делать. Таким образом вполне реальна следующая ситуация: человек находит хорошую работу, зарабатывает много и переходит на приват. В один “прекрасный” день он теряет работу. Но взносы по страхованию остаются прежними! Не очень приятно, мне кажется… Хотя говорят, что долго безработные переходят все-таки обратно на законные страховки. В любом случае, головная боль обеспечена…
Вообще же существуют, скажем так, промежуточные решения. Дело в том, что находясь на АОК можно заключить договор с приватной страховкой на дополнительное страхование (Zusatzkrankenversicherung). Такое страхование производится целевым методом, например, можно заключить страховку на то, что при родах женщина получит отдельную палату. Или на то, что при стационарном лечении клиент получит отдельную палату. Или на зубное протезирование. Варианты неисчерпаемы… 
Выгода при таком подходе очевидна: человек остается на АОК и в состоянии в любое установленное законом или договором время разорвать договор о дополнительном страховании.

2 Как все устроено

Теперь мы обсудим организацию здравоохранения. 

2.1. Частные врачебные практики

Основой всей системы являются частные врачебные практики (Arztpraxis). Они открываются врачами, прошедшими специализацию (шесть лет) в избранном направлении. При этом Вы можете на табличке у дверей праксиса прочесть массу полезной информации, как- то: „Alle Kassen“ означает, что врач имеет право принимать пациентов со всеми видами страховок. Это очень важный момент. Дело в том, что среди врачей существует конкуренция на право работать с клиентами “законных” страховок. Число таких врачей определяется их отношением к числу проживающего в общине населения. Более – нельзя, менее – тоже плохо. Однако не всем врачам, даже и хорошим, светит солнце. У таких врачей на табличке стоит: „Nur Privatpatienten“. Кроме того, часто можно встретить фразу „Gemeinschaftspraxis“. Эта надпись говорит о том, что праксис ведется двумя или более врачами. Часто один врач может работать со всеми пациентами, а другой только с приватными. 
Сразу хочу опровергнуть очень распространенное заблуждение о том, что врачи, которые работают только с приватом, лучше других. Это не так! Просто они бы и рады, да не дают им этого…
Все врачи делятся, как известно, по направлениям. Первый тип – общий врач (Arzt fuer Allgemeinmedizin). Часто его еще называют домашний врач (Hausarzt). Этого врача выбирают поближе к дому, поскольку именно он должен быть в курсе всех Ваших бед и именно он имеет право решить о направлении клиента к врачу узкой специализации либо в больницу. Вся информация о посещении человеком других врачей (за исключением зубных) или пребывании в больнице должна стекаться к нему, как и результаты всех анализов, в том числе и у рентгенолога. Но этого часто не происходит. Почему? Как я уже писал, обладатели пластиковых карточек АОК и прочих могут без направления домашнего врача обратиться к узкому специалисту. Пока только социальщики обязаны получать направления к таким врачам. Но изменения, как увидим ниже, грозят произойти…
Ввиду огромного количества случаев, спешу прояснить один момент: Рентгеновские снимки всех видов являются собственностью врача, который их сделал!!! Лечащему врачу отправляется только окончательный анализ. Многие наши сограждане пытаются получить эти снимки на руки (как будто они больше увидят!) и устраивают грандиозные скандалы на том основании, что “там моя грудина, это мое!!!!”. Существует закон и судебные решения, по которым эти снимки являются собственностью рентгенолога. По этим же законам он обязан блюсти врачебную тайну. Все.

2.2 Больницы

Больницы в Германии бывают двух основных “типов”: католические и евангелические. Это не значит, что там лечат только людей с определенной религиозной принадлежностью, вовсе нет. Просто в католических больницах человек имеет шанс иметь распятие над головой и в обоих случаях имеется маленькая церковь. В остальном они мало чем отличаются. Кроме того, существуют государственные и профсоюзные клиники. Государственных я еще не видел, а вот прекрасная больница шахтеров в моем городе есть. В последнее время финансирование больниц резко ухудшилось, персонал сократили. Соответственно увеличилась нагрузка на людей, они стали нервны. Иногда возникают не очень приятные ситуации, но все они легко разрешимы… Но у Вас ни в коем случае не должно создаться превратное впечатление о немецких больницах! Оснащенность больниц прекрасна, народ в основном добрый, и врачи опытные.
Отдельный вопрос – попадание в больницу. У автора этих строк есть самая противоречивая информация. Мне пришлось привезти в больницу жену с сильным жаром и аллергией. Больница отказывалась принять ее на том основании, что в больницу можно попасть либо по скорой, либо по направлению врача. Поскольку я привез ее своим ходом, возникли проблемы. Пришлось выстроить на подоконниках много людей, но проблема была улажена. Мой друг-хирург утверждает, однако, что это не совсем так, и все зависит от принимающего врача. А поскольку он врач и каждый день режет живых людей, то я ему верю. Поэтому будем считать мой инцидент печальным недоразумением. 

2.3. Скорая помощь

В Германии телефон для подобных случаев – 112. Звонят по нему бесплатно. Интересно, что это телефон пожарной охраны. Если клиенту плохо, то есть несколько вариантов. Первый – клиент вызывает машину скорой помощи. В этом случае приезжают молодые люди со средним медобразованием, которые в состоянии оказать первую помощь либо отвезти клиента в больницу. Второй – клиент спрашивает телефон дежурного врача (Notarzt), который имеется в вечернее и ночное время суток, и звонит уже туда. В ночное время работают также дежурные аптеки, в которых есть доставка на дом. Стоит это недорого и оплачивается в основном клиентом, а не страховкой.

2.4. Санаторно-курортное лечение

Как ни странно, но в Германии тоже есть такой вид медобслуживания. В последнее время, однако, законные страховки резко сократили оплату такого лечения. Надо также признать, что санатории в Германии, особенно в Баварии, превосходны.

3. Стоматология

Зубные дела – отдельная и сложная тема. 
При лечении зубов особых проблем не возникает ни с каким видом страховок. Практически все зубные праксисы лечат зубы как социальщикам, так и обладателям другим страховок. При этом приватпациенты имеют больший выбор. Так, например, они могут попросить установить специальную пломбу под цвет зубов, а не амальгаму. На мой взгляд, и с амальгамой можно неплохо жить. Хотя, если хорошо попросить врача, то и с законной страховкой можно получить пластмассу…
Проблемы возникают при протезировании. Особенно достается социальщикам. В случае нужды в протезировании врач направляет заявку в социальное ведомство. Социал, в свою очередь, обращается в местное ведомство охраны здоровья (Gesundheitsamt) за экспертизой. Клиента осматривает врач этого ведомства и дает заключение. При этом действует принцип “только абсолютно необходимое”, то есть никаких излишеств, лишь бы было, чем жевать. При этом, однако, внешний вид не должен быть “испорчен”. Врач-протезист (а в Германии все зубные врачи протезируют) обязан дать гарантию на 2 года на свою работу. В это время все улучшения он проводит за свой счет. Однако на деле это не всегда так, и врач старается содрать побольше денег с социала. Поэтому он пишет еще заявки, и социальщик должен еще раз идти на экспертизу и т.д. 
Обладатели законных страховок всего этого театра лишены. Врач пишет заявку в кассу страхования. Заявка удовлетворяется, но с некоторыми процедурными тонкостями. Дело в том, что страховка в этом случае оплачивает 65% стоимости. Остальное должен платить клиент. При этом возможны два случая, когда страховка берет на себя 100%:

Так называемый “тяжелый случай” (Haertefall). Он возникает тогда, когда доходы клиента не превышают определенной границы. Т.о., социальщики, имеющие АОК, подпадают под эту категорию. Обладатели бонусов. Право на бонус имеет тот клиент, который не реже, чем раз в год (взрослые) посещал зубного врача. Для детей положено 2 раза в год. При этом клиент получает специальный блокнотик, куда врач записывает даты посещений. Наличие этого блокнотика (Bonusheft) совсем необязательно, поскольку касса всегда в состоянии по счетам от врача проверить все даты. Вывод: всем желающим протезироваться настоятельно рекомендую хоть раз в год посещать врача. Общее замечание: перед протезированием очень тщательно выбирайте врача!!! Двухлетняя гарантия означает также, что Вы не можете сменить врача! В принципе невозможна ситуация, когда один врач сделал Вам зубы, а через полгода Вы пошли к другому врачу их подправлять…

Остается добавить, что приватпациентам страховка оплачивает очень часто 100%, причем можно еще получить разные прибамбасы, которые, однако, на скорость приема пищи не влияют. В общем, все зависит от договора…

4 Системные проблемы

После знакомства с системами здравоохранения ведущих индустриальных стран (например, США, Австралия) я осмелюсь утверждать, что в Германии это дело поставлено лучше всего для жителя. Но все стоит своих денег. Чтобы понять источник проблем, нужно рассмотреть очень сложную и запутанную систему оплаты труда частнопрактикующих врачей. Врачи создали специальную организацию для расчетов, куда кассы переводят деньги. Деньги эти распределяются по сложной системе пунктов среди врачей. Пункты врачи набирают за обслуживание разных категорий больных – хронических, заблудших на огонек и прочих. Проблема заключается в том, что сама эта расчетная организация превратилась в раздутую, чисто бюрократическую машину. Денег она жрет немереных. Кроме того, врачебные праксисы в Германии слишком хорошо оснащены - и это не шутка, судите сами: в одном Кельне компьютерных томографов больше, чем во всей Франции. А ведь все это стоит денег…

Еще один момент: быть врачом в Германии означало быть богатым по определению. Поэтому на сегодня мы имеем жуткий кризис перепроизводства выпускников медицинских факультетов – их просто уже некуда девать.

Немудрено поэтому, что законные кассы имели хронический минус в балансе. Но недолго фраер танцевал: к власти пришли красно-зеленые. Министерство здравоохранения возглавила представитель зеленых фрау Фишер. Под ее руководством коалиция хочет несколько изменить систему. Подразумевается введение глобального бюджета для касс страхования, больше которого они не могут тратить. Помимо прочего, это приведет к тому, что страховые взносы не будут расти. Разумеется, врачи вышли на баррикады. При этом я, например, считаю, что самая главная проблема лежит не в коалиции, а в закосневшей и разжиревшей врачебной бюрократии. Хотя и наличие ограничений в оплате тоже не очень хорошо для клиентов.
Из других намерений коалиции следует отметить проект закона о том, что посещение узких специалистов будет возможно только после посещения домашнего врача и по его направлению. Вообще, домашний врач будет играть более солидную роль, чем сейчас.
Также следует отметить введение специального списка лекарств, допущенных для оплаты законными страховками (Positivliste). Таким образом коалиция борется с фарминдустрией, которая выпускает все более дорогие лекарства, лечебное действие которых сравнимо с более дешевыми. 

В любом случае: перемены неизбежны. Будем глядеть, к чему они приведут…